Cytomegalia (CMV IgM/IgG) - badanie w ciąży, normy i interpretacja

Czym jest cytomegalowirus (CMV)

Cytomegalowirus (CMV, Human Cytomegalovirus - HCMV, HHV-5) to wirus z rodziny Herpesviridae, do której należą także wirus opryszczki pospolitej (HSV), wirus ospy wietrznej (VZV) czy wirus Epsteina-Barr (EBV). Podobnie jak inne wirusy opryszczkowe, CMV ma zdolność do ustanawiania zakażenia latentnego - po pierwotnej infekcji wirus pozostaje w organizmie przez całe życie, ukrywając się w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej, komórkach śródbłonka, komórkach nabłonkowych i komórkach progenitorowych szpiku kostnego. W warunkach osłabienia odporności może dojść do jego reaktywacji.

Nazwa "cytomegalowirus" pochodzi od charakterystycznego efektu cytopatycznego - zakażone komórki ulegają znacznemu powiększeniu (cytomegalia), a w ich jądrach obserwuje się typowe wtręty inkluzyjne określane jako "sowie oko" (owl's eye inclusions), co jest cechą patognomoniczną w badaniu histopatologicznym.

CMV jest jednym z najczęstszych czynników zakaźnych przenoszonych z matki na płód i stanowi najczęstszą przyczynę wrodzonych zakażeń wirusowych na świecie. Właśnie dlatego diagnostyka serologiczna CMV ma szczególne znaczenie w opiece nad kobietą w ciąży i jest elementem panelu badań TORCH (Toxoplasma, Others, Rubella, CMV, Herpes simplex).

Epidemiologia - jak często występuje zakażenie CMV

Zakażenie cytomegalowirusem jest niezwykle powszechne na całym świecie. Seroprewalencja (odsetek osób z przeciwciałami IgG anty-CMV) różni się istotnie w zależności od regionu geograficznego, statusu socjoekonomicznego i wieku. W krajach rozwiniętych seropozytywność wśród dorosłych wynosi 50-80%, natomiast w krajach rozwijających się może sięgać 90-100%.

W Polsce szacuje się, że około 70-80% dorosłej populacji przeszło zakażenie CMV. Oznacza to, że 20-30% kobiet w wieku rozrodczym może być seronegatywnych (bez przeciwciał IgG), a tym samym podatnych na pierwotne zakażenie w ciąży.

Do zakażenia CMV dochodzi drogą kontaktową, poprzez bezpośredni kontakt z płynami ustrojowymi osoby zakażonej: śliną, moczem, krwią, wydzieliną szyjki macicy, nasieniem, mlekiem matki i łzami. Wirus może być także przenoszony drogą przeszczepu narządów, transfuzji krwi oraz wertykalnie - z matki na płód przez łożysko lub podczas porodu. Szczególnie istotnym źródłem zakażenia dla kobiet w ciąży są małe dzieci, które po zakażeniu mogą wydalać wirus z moczem i śliną przez wiele miesięcy.

Obraz kliniczny zakażenia CMV

Przebieg kliniczny zakażenia cytomegalowirusem różni się zasadniczo w zależności od stanu odporności zakażonej osoby. Można wyróżnić trzy główne sytuacje kliniczne.

Zakażenie u osób immunokompetentnych

U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym pierwotne zakażenie CMV przebiega w większości przypadków bezobjawowo lub z łagodnymi, niespecyficznymi objawami przypominającymi przeziębienie. U około 10% zakażonych może wystąpić zespół mononukleozopodobny, obejmujący przedłużającą się gorączkę (nawet 2-3 tygodnie), zmęczenie, bóle mięśniowe, powiększone węzły chłonne i łagodne zapalenie wątroby (podwyższone ALT i AST). W odróżnieniu od mononukleozy zakaźnej wywołanej wirusem Epsteina-Barr, zapalenie gardła i powiększenie migdałków są mniej nasilone. W morfologii krwi można zaobserwować limfocytozę z obecnością atypowych limfocytów (wirocytów). U zdecydowanej większości osób immunokompetentnych zakażenie ustępuje samoistnie bez trwałych następstw.

Zakażenie u osób z obniżoną odpornością

U pacjentów z immunosupresją - biorców przeszczepów narządów i szpiku, osób zakażonych HIV/AIDS z niską liczbą limfocytów CD4, pacjentów otrzymujących chemioterapię lub leczenie immunosupresyjne - CMV może powodować ciężkie, zagrażające życiu choroby narządowe. Najczęstsze manifestacje to zapalenie płuc (CMV pneumonitis), zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego (zapalenie przełyku, zapalenie żołądka, zapalenie jelita grubego), zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki (CMV retinitis) mogące prowadzić do ślepoty oraz zapalenie mózgu. W tej grupie pacjentów aktywne zakażenie CMV wymaga pilnego leczenia przeciwwirusowego.

Zakażenie wrodzone (kongenitalne)

Wrodzone zakażenie CMV (congenital CMV, cCMV) jest najczęstszym wrodzonym zakażeniem wirusowym i dotyczy 0,5-2% wszystkich noworodków. Zakażenie wrodzone powstaje w wyniku przezłożyskowego przeniesienia wirusa z matki na płód. Ryzyko transmisji jest najwyższe przy pierwotnym zakażeniu matki w ciąży (30-40%) i znacznie niższe przy reaktywacji lub reinfekcji u kobiety seropozytywnej (1-3%).

Średnio 10-15% noworodków z wrodzonym zakażeniem CMV rodzi się z objawami (postać objawowa), które mogą obejmować: małogłowie (microcephalia), zwapnienia śródczaszkowe, powiększoną wątrobę i śledzionę (hepatosplenomegalia), żółtaczkę, wybroczyny na skórze (petechiae), małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną, zapalenie siatkówki i naczyniówki (chorioretinitis) oraz głuchotę czuciowo-nerwową. Noworodki z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV mają poważne ryzyko trwałych następstw neurologicznych, w tym opóźnienia rozwoju psychoruchowego, niepełnosprawności intelektualnej i padaczki. Śmiertelność w ciężkiej postaci objawowej wynosi 5-10%.

Pozostałe 85-90% noworodków z wrodzonym zakażeniem CMV nie wykazuje objawów przy urodzeniu (postać bezobjawowa). Jednak nawet w tej grupie u 10-15% dzieci w ciągu pierwszych lat życia mogą rozwinąć się późne następstwa, przede wszystkim postępująca głuchota czuciowo-nerwowa. Wrodzone zakażenie CMV jest uznawane za najczęstszą niegenetyczną przyczynę niedosłuchu czuciowo-nerwowego u dzieci.

Badania serologiczne CMV - IgM i IgG

Podstawowa diagnostyka zakażenia CMV opiera się na oznaczeniu przeciwciał w klasach IgM i IgG metodą immunoenzymatyczną (ELISA) lub chemiluminescencji (CMIA/ECLIA). Badanie wykonuje się z próby krwi żylnej.

Interpretacja wyników serologicznych

Wyniki badań serologicznych CMV interpretuje się w oparciu o kombinację obecności lub nieobecności przeciwciał IgM i IgG:

IgM ujemne, IgG ujemne - brak kontaktu z wirusem CMV (kobieta seronegatywna). Osoba nie przeszła zakażenia i nie ma odporności. W ciąży taki wynik oznacza podatność na pierwotne zakażenie i konieczność stosowania profilaktyki higienicznej. Zalecane jest powtórzenie badania w trakcie ciąży (co trymestr).

IgM dodatnie, IgG ujemne - może wskazywać na bardzo wczesną fazę pierwotnego zakażenia (IgG jeszcze nie zdążyły się wytworzyć) lub na wynik fałszywie dodatni IgM. Wymaga ponownego badania po 2-3 tygodniach w celu oceny serokonwersji (pojawienia się IgG).

IgM dodatnie, IgG dodatnie - może odpowiadać kilku sytuacjom: pierwotnemu zakażeniu w fazie wytwarzania IgG, niedawnemu zakażeniu pierwotnemu (IgM mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy po zakażeniu) lub reaktywacji latentnego wirusa. Kluczowe dla rozróżnienia tych sytuacji jest badanie awidności IgG (opisane poniżej).

IgM ujemne, IgG dodatnie - przebyte zakażenie CMV z wytworzeniem odporności. Jest to najczęstszy wynik u dorosłych. W ciąży oznacza niższe ryzyko zakażenia wrodzonego niż u kobiet seronegatywnych, choć nie eliminuje go całkowicie (możliwa reaktywacja lub reinfekcja innym szczepem CMV).

Wartości referencyjne

Zakresy referencyjne zależą od metody oznaczenia stosowanej przez dane laboratorium. Najczęściej wyniki podawane są jako indeks (ratio) lub w jednostkach AU/ml, U/ml lub IU/ml. Typowa interpretacja:

• IgM - wynik ujemny (negatywny), wątpliwy (graniczny/equivocal) lub dodatni (pozytywny)
• IgG - wynik ujemny (negatywny), wątpliwy (graniczny) lub dodatni (pozytywny); często z wartością liczbową

Należy zawsze odnieść wynik do zakresu referencyjnego podanego przez konkretne laboratorium, ponieważ wartości odcięcia (cut-off) różnią się w zależności od producenta testu.

Awidność IgG anty-CMV - klucz do datowania zakażenia

Awidność przeciwciał IgG to miara siły wiązania przeciwciał z antygenem. Jest to jedno z najważniejszych narzędzi serologicznych w diagnostyce CMV, szczególnie u kobiet w ciąży z dodatnim IgM, ponieważ pozwala na przybliżone datowanie zakażenia.

W początkowej fazie odpowiedzi immunologicznej (pierwsze tygodnie i miesiące po zakażeniu) wytwarzane są przeciwciała IgG o niskiej awidności - wiążą się one ze swoim antygenem słabo i łatwo ulegają dysocjacji. W miarę dojrzewania odpowiedzi immunologicznej (proces zwany dojrzewaniem powinowactwa) awidność przeciwciał IgG stopniowo wzrasta. Po 3-5 miesiącach od zakażenia dominują już przeciwciała o wysokiej awidności.

Interpretacja awidności IgG

• Niska awidność (zazwyczaj poniżej 30-35%, zależnie od testu) - sugeruje, że pierwotne zakażenie CMV miało miejsce w ciągu ostatnich 3-4 miesięcy. U kobiety w ciąży w I trymestrze niska awidność w połączeniu z dodatnim IgM silnie przemawia za niedawnym pierwotnym zakażeniem i wymaga dalszej diagnostyki (USG płodu, ewentualnie amniopunkcja po 21. tygodniu ciąży).

• Wysoka awidność (zazwyczaj powyżej 60-65%) - wskazuje, że zakażenie miało miejsce ponad 3-4 miesiące temu. U kobiety w I trymestrze ciąży z dodatnim IgM i IgG wysoka awidność IgG sugeruje, że zakażenie nastąpiło przed ciążą, co jest informacją uspokajającą - ryzyko zakażenia wrodzonego w takiej sytuacji jest niskie.

• Awidność pośrednia (szara strefa, 30-60%) - wynik nierozstrzygający, wymagający kontroli serologicznej za 2-3 tygodnie i ewentualnie dalszej diagnostyki.

Należy pamiętać, że granice wartości awidności różnią się w zależności od producenta testu, dlatego interpretacja musi być dokonywana w odniesieniu do konkretnego systemu diagnostycznego.

Zespół wrodzonego zakażenia CMV - diagnostyka u noworodka

Rozpoznanie wrodzonego zakażenia CMV u noworodka wymaga potwierdzenia obecności wirusa w ciągu pierwszych 3 tygodni życia (najlepiej w ciągu 21 dni od urodzenia). Jest to istotne, ponieważ po tym okresie nie można odróżnić zakażenia wrodzonego od zakażenia nabytego okołoporodowo lub poporodowo.

Metodą referencyjną jest wykrywanie DNA CMV metodą PCR w moczu lub ślinie noworodka. Badanie PCR z moczu wykazuje bardzo wysoką czułość (bliską 100%) i swoistość. Badanie ze śliny jest również czułe, ale wymaga potwierdzenia dodatniego wyniku badaniem z moczu (możliwe fałszywie dodatnie wyniki u dzieci karmionych piersią przez matkę wydalającą wirus).

Po rozpoznaniu wrodzonego zakażenia CMV noworodek powinien być poddany kompleksowej ocenie obejmującej: badanie słuchowe (otoemisje akustyczne - OAE, słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu - ABR), badanie okulistyczne (dno oka), badanie neuroobrazowe (USG przezciemiączkowe, ewentualnie MRI głowy), morfologię krwi z rozmazem, parametry wątrobowe i nerkowe.

Badanie CMV w ciąży - kiedy i dlaczego

Zakażenie CMV w ciąży stanowi szczególny problem kliniczny ze względu na ryzyko przeniesienia wirusa na płód i potencjalnie poważne następstwa dla dziecka. Choć w Polsce nie funkcjonuje powszechny program przesiewowych badań na CMV u wszystkich ciężarnych (w odróżnieniu np. od badań w kierunku kiły lub HBV), wiele towarzystw naukowych i wytycznych krajowych rekomenduje oznaczenie statusu serologicznego CMV (IgM/IgG) w I trymestrze ciąży.

Algorytm postępowania w ciąży

1. Oznaczenie IgM i IgG anty-CMV w I trymestrze - określenie statusu serologicznego.
2. Kobieta seronegatywna (IgM-, IgG-) - informacja o profilaktyce higienicznej, powtórzenie badań w II i III trymestrze.
3. IgM+, IgG+ - oznaczenie awidności IgG. Niska awidność sugeruje niedawne zakażenie i wymaga konsultacji specjalistycznej. Wysoka awidność wskazuje na zakażenie przebyte przed ciążą.
4. IgM+, IgG- - możliwe bardzo wczesne zakażenie lub wynik fałszywie dodatni IgM. Kontrola za 2-3 tygodnie.
5. IgM-, IgG+ - zakażenie przebyte, niskie ryzyko. Dalsza kontrola zazwyczaj nie jest konieczna.

W przypadku podejrzenia pierwotnego zakażenia CMV w ciąży dalsza diagnostyka może obejmować badanie USG płodu (poszukiwanie cech zakażenia wrodzonego, takich jak małogłowie, wewnątrzczaszkowe zwapnienia, powiększona wątroba i śledziona, wodobrzusze, wielowodzie), amniopunkcję po 21. tygodniu ciąży (ale nie wcześniej niż 6-8 tygodni od zakażenia matki) z oznaczeniem CMV DNA metodą PCR w płynie owodniowym oraz badanie PCR DNA CMV we krwi matki (wiremia).

Profilaktyka zakażenia CMV w ciąży

Ponieważ nie istnieje obecnie zatwierdzona szczepionka przeciwko CMV, a możliwości leczenia zakażenia u kobiet w ciąży są ograniczone, profilaktyka higieniczna pozostaje podstawową metodą zapobiegania pierwotnemu zakażeniu. Jest ona szczególnie ważna dla kobiet seronegatywnych.

Główne zasady profilaktyki obejmują:

• Częste mycie rąk mydłem i wodą przez co najmniej 20 sekund, szczególnie po zmianie pieluch, karmieniu dziecka, wycieraniu nosa lub śliny dziecka, kontakcie z zabawkami dziecka
• Unikanie dzielenia się sztućcami, naczyniami, szczoteczkami do zębów i ręcznikami z małymi dziećmi
• Unikanie całowania dzieci w usta - preferowanie całowania w czoło lub policzek
• Mycie zabawek i powierzchni mających kontakt ze śliną lub moczem dziecka
• Zachowanie higieny po kontakcie z płynami ustrojowymi innych osób

Badania wykazały, że edukacja kobiet w ciąży na temat środków profilaktyki higienicznej może zmniejszyć ryzyko serokonwersji CMV nawet o 50-80%.

CMV u biorców przeszczepów

Zakażenie CMV stanowi jedno z najważniejszych powikłań zakaźnych po przeszczepieniu narządów litych (nerki, wątroba, serce, płuca) i komórek macierzystych (przeszczep szpiku). Ryzyko choroby CMV po transplantacji zależy od statusu serologicznego dawcy (D) i biorcy (R):

• D+/R- (dawca seropozytywny, biorca seronegatywny) - najwyższe ryzyko, ponieważ biorca nie ma własnej odporności na CMV i otrzymuje narząd od osoby zakażonej
• D+/R+ lub D-/R+ - ryzyko pośrednie, związane z reaktywacją wirusa biorcy pod wpływem immunosupresji
• D-/R- - najniższe ryzyko (zakażenie możliwe jedynie z innego źródła, np. transfuzja krwi)

W transplantologii stosuje się dwie strategie zapobiegania chorobie CMV: profilaktykę uniwersalną (podawanie leków przeciwwirusowych, takich jak walgancyklowir, przez określony czas po przeszczepie) oraz terapię wyprzedzającą (regularne monitorowanie wiremii CMV metodą PCR i włączenie leczenia przy wykryciu replikacji wirusa, zanim rozwiną się objawy kliniczne).

Diagnostyka CMV metodą PCR

Badanie PCR (Polymerase Chain Reaction - łańcuchowa reakcja polimerazy) umożliwia bezpośrednie wykrycie i ilościowe oznaczenie materiału genetycznego (DNA) CMV w różnych materiałach biologicznych: krwi, osoczu, moczu, płynie owodniowym, płynie mózgowo-rdzeniowym lub tkankach.

PCR DNA CMV we krwi lub osoczu (oznaczenie ilościowe wiremii) jest standardem diagnostycznym u pacjentów po przeszczepach, pozwalającym na monitorowanie replikacji wirusa i podejmowanie decyzji terapeutycznych. Wynik wyrażany jest w kopiach/ml lub w jednostkach międzynarodowych (IU/ml) według standardu WHO.

U kobiet w ciąży z podejrzeniem pierwotnego zakażenia PCR DNA CMV z płynu owodniowego (po amniopunkcji) pozwala na potwierdzenie lub wykluczenie wewnątrzmacicznego zakażenia płodu. Czułość tej metody jest najwyższa, gdy amniopunkcja jest wykonana po 21. tygodniu ciąży i co najmniej 6-8 tygodni po zakażeniu matki.

PCR DNA CMV z moczu lub śliny noworodka w ciągu pierwszych 21 dni życia jest metodą referencyjną rozpoznawania wrodzonego zakażenia CMV.

Badanie PCR jest bardziej swoiste i czulsze niż serologia w określonych sytuacjach klinicznych, ale nie zastępuje badań serologicznych w ocenie statusu immunologicznego (serokonwersja, podatność na zakażenie).

Leczenie zakażenia CMV

Leczenie farmakologiczne zakażenia CMV jest zarezerwowane głównie dla pacjentów z immunosupresją i noworodków z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV. Podstawowe leki przeciwwirusowe to gancyklowir (podawany dożylnie) i jego prolek walgancyklowir (doustnie). Leczenie trwa zazwyczaj 2-6 tygodni w chorobie narządowej u pacjentów po przeszczepach i 6 miesięcy u noworodków z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV (walgancyklowir doustny). Leki te mają istotne działania niepożądane, przede wszystkim mielotoksyczność (hamowanie szpiku kostnego), dlatego wymagają regularnego monitorowania morfologii krwi.

U immunokompetentnych dorosłych z łagodnym przebiegiem zakażenia leczenie przeciwwirusowe zazwyczaj nie jest wskazane, a postępowanie jest objawowe. W ciąży stosowanie gancyklowiru i walgancyklowiru jest ograniczone ze względu na potencjalną teratogenność, choć w uzasadnionych przypadkach bywa rozważane. Trwają badania nad zastosowaniem hyperimmunizowanej globuliny anty-CMV w profilaktyce zakażenia płodu.

Jak przygotować się do badania CMV IgM/IgG

Przygotowanie do badania serologicznego na CMV jest proste i nie wymaga specjalnych procedur:

• Na czczo - nie jest bezwzględnie wymagane, choć wiele laboratoriów zaleca pobranie krwi na czczo lub co najmniej 4-6 godzin po lekkim posiłku
• Pora dnia - badanie można wykonać o dowolnej porze, najczęściej pobiera się krew rano
• Leki - należy poinformować lekarza o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych, ponieważ mogą one wpływać na wytwarzanie przeciwciał
• Materiał - krew żylna (surowica)
• Czas oczekiwania - wyniki zazwyczaj dostępne w ciągu 1-3 dni roboczych

W przypadku badania awidności IgG nie jest wymagane dodatkowe pobranie krwi - oznaczenie wykonywane jest z tej samej próbki co standardowe IgG anty-CMV.

Kiedy skonsultować się z lekarzem

Konsultacja lekarska jest niezbędna w następujących sytuacjach: stwierdzenie dodatniego IgM anty-CMV w ciąży (niezależnie od wyniku IgG), nieokreślony status serologiczny u kobiety ciężarnej, podejrzenie objawowego zakażenia CMV (przedłużająca się gorączka, hepatitis, limfadenopatia), aktywna choroba CMV u pacjenta z immunosupresją, a także podejrzenie wrodzonego zakażenia CMV u noworodka (żółtaczka, petechie, hepatosplenomegalia, małogłowie, zaburzenia słuchu).

Interpretacja wyników badań serologicznych CMV, szczególnie w kontekście ciąży, wymaga uwzględnienia całego obrazu klinicznego, wywiadu epidemiologicznego i ewentualnych badań dodatkowych. Nie należy samodzielnie interpretować wyników ani podejmować decyzji terapeutycznych na ich podstawie. Wyniki badań laboratoryjnych zawsze powinny być oceniane przez lekarza w powiązaniu z pełnym obrazem klinicznym pacjenta.

Powiązane badania

• Toksoplazmoza - inne zakażenie z panelu TORCH, istotne w diagnostyce ciążowej
• Różyczka - badanie serologiczne w kierunku różyczki, element panelu TORCH
• Morfologia krwi - podstawowe badanie wykrywające limfocytozę i atypowe limfocyty w zakażeniu CMV

Uwaga: Powyższe informacje mają charakter wyłącznie edukacyjny i nie stanowią porady medycznej. Interpretacja wyników badań powinna odbywać się zawsze we współpracy z lekarzem, który uwzględni pełen obraz kliniczny pacjenta.