VDRL/RPR - badanie w kierunku kiły, normy i interpretacja

Czym jest kiła i co wywołuje tę chorobę

Kiła (syfilis) to przewlekła choroba zakaźna wywoływana przez krętek blady (Treponema pallidum subspecies pallidum) - cienką, spiralnie skręconą bakterię o długości 6-15 mikrometrów. Treponema pallidum nie może być hodowana na standardowych podłożach laboratoryjnych, co przez dekady utrudniało diagnostykę i wymusiło rozwój metod serologicznych jako podstawowego narzędzia wykrywania zakażenia. Kiła jest przenoszona przede wszystkim drogą kontaktów seksualnych (waginalnych, analnych, oralnych), a także wertykalnie - z matki na płód przez łożysko. Możliwe, choć rzadkie, jest zakażenie poprzez przetoczenie krwi lub bezpośredni kontakt z otwartymi zmianami skórnymi.

Kiła pozostaje istotnym problemem zdrowia publicznego. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) rocznie na świecie odnotowuje się kilka milionów nowych zachorowań. W Polsce w ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby rozpoznań, szczególnie wśród mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (MSM). Wczesne wykrycie i leczenie kiły jest kluczowe, ponieważ choroba nieleczona przechodzi przez kolejne stadia i może prowadzić do poważnych powikłań narządowych.

Stadia kiły

Przebieg kliniczny kiły dzieli się na kilka charakterystycznych stadiów. Kiła pierwszorzędowa (lues primaria) objawia się po okresie inkubacji wynoszącym 10-90 dni (średnio 21 dni) pojawieniem się niebolesnego owrzodzenia o twardych brzegach (tzw. objaw pierwotny, szankier twardy) w miejscu wniknięcia krętka, najczęściej na narządach płciowych, odbycie lub w jamie ustnej. Owrzodzenie goi się samoistnie w ciągu 3-6 tygodni, co może sprawiać fałszywe wrażenie wyzdrowienia.

Kiła drugorzędowa (lues secundaria) rozwija się po 4-10 tygodniach od pojawienia się szankra, gdy krętek rozprzestrzeni się drogą krwi. Objawia się rozsianą osutką skórną, zmianami śluzówkowymi (kłykciny płaskie, plamy śluzówkowe), powiększeniem węzłów chłonnych, gorączką, bólami stawów i złym samopoczuciem. Zmiany skórne drugiego okresu kiły są wysoce zakaźne.

Po ustąpieniu objawów kiły drugorzędowej choroba przechodzi w okres utajony (lues latens), w którym nie ma objawów klinicznych, ale testy serologiczne pozostają dodatnie. Kiłę utajoną dzieli się na wczesną (do roku od zakażenia) i późną (powyżej roku). W fazie wczesnej utajonej mogą występować nawroty objawów drugorzędowych.

Kiła trzeciorzędowa (lues tertiaria) rozwija się u około 15-40% nieleczonych pacjentów po 3-15 latach od zakażenia. Może przyjmować postać kilakową (ziarniniaki gumowate w skórze, kościach, narządach wewnętrznych), sercowo-naczyniową (tętniak aorty, zapalenie aorty) lub nerwową (kiła ośrodkowego układu nerwowego - neurosyfilis), która może objawiać się porażeniem postępującym, wiądem rdzenia lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Testy niekrętkowe - VDRL i RPR

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) i RPR (Rapid Plasma Reagin) to testy niekrętkowe (niespecyficzne krętkowe), które wykrywają w surowicy pacjenta przeciwciała klasy IgG i IgM skierowane przeciwko antygenom lipidowym - kardiolipinie, lecytynie i cholesterolowi. Przeciwciała te, nazywane reaginami, nie są skierowane bezpośrednio przeciwko Treponema pallidum, lecz przeciwko lipoidom uwalnianym z uszkodzonych komórek gospodarza oraz z błony komórkowej samego krętka. Stąd nazwa "testy niekrętkowe" - wykrywają one odpowiedź immunologiczną związaną z zakażeniem, a nie bezpośrednio składniki patogenu.

Test VDRL polega na reakcji flokulacji między surowicą pacjenta (po inaktywacji dopełniacza w temperaturze 56 stopni Celsjusza przez 30 minut) a antygenem kardiolipinowym. Wynik odczytywany jest mikroskopowo jako obecność lub brak kłaczków (flokulatów). Test RPR opiera się na podobnej zasadzie, ale antygen jest wzbogacony o cząsteczki węgla aktywowanego, co umożliwia makroskopowy odczyt wyniku bez mikroskopu. RPR nie wymaga inaktywacji surowicy, jest szybszy i prostszy technicznie, dlatego jest częściej stosowany jako test przesiewowy w laboratoriach klinicznych. Pod względem czułości i swoistości diagnostycznej oba testy są porównywalne.

Wyniki testów niekrętkowych wyrażane są jako miano przeciwciał, czyli najwyższe rozcieńczenie surowicy, przy którym reakcja jest jeszcze dodatnia, na przykład 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 lub wyżej. Im wyższe miano, tym większa aktywność procesu chorobowego. Wyrażanie wyniku jako miana jest kluczowe dla monitorowania odpowiedzi na leczenie - skuteczna terapia powinna prowadzić do czterokrotnego (dwurozcieńczeniowego) spadku miana.

Czułość testów niekrętkowych różni się w zależności od stadium choroby. W kile pierwszorzędowej czułość VDRL/RPR wynosi 78-86%, ponieważ serokonwersja następuje dopiero 1-4 tygodnie po pojawieniu się szankra. Najwyższą czułość, sięgającą 100%, testy te osiągają w kile drugorzędowej. W kile późnej utajonej i trzeciorzędowej czułość może spadać do 71-73%, ponieważ u części pacjentów miano reagin obniża się z czasem. Swoistość testów niekrętkowych wynosi około 97-99%, ale możliwość wyników fałszywie dodatnich jest ich istotnym ograniczeniem.

Testy krętkowe - FTA-ABS, TPHA, TPPA, EIA/CLIA

Testy krętkowe (swoiste krętkowe) wykrywają przeciwciała skierowane bezpośrednio przeciwko antygenom Treponema pallidum. Są bardziej swoiste od testów niekrętkowych i służą do potwierdzania dodatnich wyników VDRL/RPR. Najważniejsze testy krętkowe to:

FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) - test immunofluorescencji pośredniej, w którym surowicę pacjenta po absorpcji antygenami krętkowych saprofitów (w celu usunięcia przeciwciał krzyżowo reagujących) inkubuje się z utrwalonymi krętkami bladymi. Przeciwciała pacjenta wiążące się z krętkami wykrywane są za pomocą znakowanych fluoresceiną przeciwciał antyglobulinowych. FTA-ABS jest jednym z najczulszych testów, szczególnie w kile pierwszorzędowej, ale jest pracochłonny i wymaga doświadczonego personelu.

TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) i TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination) - testy aglutynacji, w których antygeny T. pallidum są opłaszczone na erytrocytach (TPHA) lub cząsteczkach żelatynowych (TPPA). Dodatni wynik objawia się aglutynacją. Testy te są proste, tanie i mają wysoką swoistość, choć w bardzo wczesnym stadium kiły pierwszorzędowej mogą być jeszcze ujemne.

Testy immunoenzymatyczne (EIA/ELISA) i chemiluminescencyjne (CLIA) - zautomatyzowane testy wykrywające przeciwciała IgG i IgM przeciwko antygenom rekombinowanym T. pallidum (Tp15, Tp17, Tp47). Są coraz szerzej stosowane ze względu na możliwość pełnej automatyzacji, wysoką przepustowość i wykrywanie zarówno IgG, jak i IgM, co zwiększa czułość we wczesnym stadium choroby.

Kluczowa cecha testów krętkowych: po przebytym zakażeniu kiłą pozostają one dodatnie przez całe życie pacjenta (u ponad 85% osób), niezależnie od skuteczności leczenia. Dlatego nie nadają się do monitorowania odpowiedzi na terapię ani do różnicowania między aktywnym zakażeniem a przebytą i wyleczoną kiłą.

Algorytmy diagnostyczne - tradycyjny i odwrócony

W diagnostyce kiły stosowane są dwa główne algorytmy serologiczne, które różnią się kolejnością wykonywania testów.

Algorytm tradycyjny rozpoczyna się od testu niekrętkowego (VDRL lub RPR) jako badania przesiewowego. W przypadku wyniku dodatniego wykonuje się test krętkowy potwierdzający (FTA-ABS, TPHA lub TPPA). Ten schemat jest ekonomiczny i dobrze sprawdza się w warunkach o wysokiej prevalencji kiły. Jego wadą jest możliwość pominięcia zakażeń w okresie okna serologicznego oraz kiły późnej utajonej z niskim mianem reagin.

Algorytm odwrócony (reverse algorithm) rozpoczyna się od testu krętkowego (zwykle zautomatyzowanego EIA/CLIA) jako badania przesiewowego. Wynik dodatni jest weryfikowany ilościowym testem niekrętkowym (RPR). W przypadku rozbieżności (dodatni test krętkowy, ujemny test niekrętkowy) wykonuje się drugi test krętkowy inną metodą (np. TPPA). Algorytm odwrócony jest coraz częściej stosowany w dużych laboratoriach, ponieważ umożliwia pełną automatyzację i ma wyższą czułość w wykrywaniu kiły wczesnej i późnej utajonej. Jego wadą jest wykrywanie przebytych i wyleczonych zakażeń, co może generować niepotrzebny niepokój pacjenta.

W Polsce, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD), zaleca się stosowanie schematu dwuetapowego: test przesiewowy (niekrętkowy lub krętkowy) potwierdzany testem drugiego typu. Wybór algorytmu zależy od możliwości laboratorium i kontekstu klinicznego.

Interpretacja profili serologicznych

Prawidłowa interpretacja wyników serologicznych wymaga analizy kombinacji testów niekrętkowych i krętkowych. Poniżej przedstawiono najczęstsze konstelacje wyników i ich możliwe znaczenie kliniczne.

Wynik ujemny zarówno w teście niekrętkowym, jak i krętkowym oznacza brak zakażenia kiłą lub bardzo wczesny okres choroby (przed serokonwersją). Jeśli istnieje silne podejrzenie kliniczne, badanie należy powtórzyć po 2-4 tygodniach.

Wynik dodatni w teście niekrętkowym i dodatni w teście krętkowym wskazuje na aktywne zakażenie kiłą (w dowolnym stadium) lub niedawno leczoną kiłę z jeszcze nieobniżonym mianem reagin. Wysokie miano VDRL/RPR (1:16 i wyżej) przemawia za aktywną chorobą.

Wynik ujemny w teście niekrętkowym, ale dodatni w teście krętkowym może oznaczać przebytą i wyleczoną kiłę (najczęstsza interpretacja), bardzo wczesną kiłę pierwszorzędową (przed wzrostem reagin), kiłę późną utajoną z wygasłym mianem reagin lub rzadki wynik fałszywie dodatni testu krętkowego. Sytuacja ta wymaga korelacji z wywiadem i historią leczenia pacjenta.

Wynik dodatni w teście niekrętkowym, ale ujemny w teście krętkowym wskazuje najczęściej na biologicznie fałszywie dodatni wynik testu niekrętkowego. Wymaga poszukiwania przyczyn fałszywej reaktywności.

Zjawisko prozone

Zjawisko prozone (efekt prozonowy, zjawisko nadmiaru przeciwciał) to istotne pułapka diagnostyczna, która może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników VDRL/RPR. Występuje, gdy stężenie przeciwciał w nierozcieńczonej surowicy jest tak wysokie, że dochodzi do zahamowania reakcji flokulacji. W takim przypadku test na nierozcieńczonej surowicy daje wynik ujemny lub słabo dodatni, podczas gdy po odpowiednim rozcieńczeniu surowicy uzyskuje się silnie dodatni wynik z wysokim mianem.

Zjawisko prozone dotyczy szczególnie pacjentów z kiłą drugorzędową (kiedy miano reagin jest najwyższe), pacjentów z koinfekcją HIV (u których odpowiedź immunologiczna może być nasilona) oraz kobiet w ciąży. Szacuje się, że zjawisko prozone występuje u 1-2% pacjentów z kiłą drugorzędową. Dlatego w przypadku silnego podejrzenia klinicznego kiły przy ujemnym VDRL/RPR laboratorium powinno wykonać test na rozcieńczonej surowicy lub zastosować test krętkowy. Klinicyści powinni zawsze informować laboratorium o podejrzeniu kiły, aby umożliwić odpowiednie postępowanie diagnostyczne.

Biologicznie fałszywie dodatnie wyniki (BFP)

Biologicznie fałszywie dodatnie (BFP, Biological False Positive) wyniki testów niekrętkowych stanowią jedno z głównych ograniczeń VDRL/RPR. Występują, gdy reaginy powstają w wyniku stanów chorobowych niezwiązanych z kiłą. Fałszywie dodatnie wyniki dzieli się na ostre (utrzymujące się do 6 miesięcy) i przewlekłe (trwające powyżej 6 miesięcy).

Ostre wyniki fałszywie dodatnie mogą towarzyszyć ostrym infekcjom, takim jak mononukleoza zakaźna, zapalenie wątroby, odra, ospa wietrzna, malaria, zapalenie wsierdzia, a także szczepieniom, ciąży i niedawnym zabiegom chirurgicznym. Przewlekłe wyniki fałszywie dodatnie są charakterystyczne dla chorób autoimmunologicznych (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów), zespołu antyfosfolipidowego, przewlekłych chorób wątroby (marskość), narkomanii dożylnej, chorób nowotworowych oraz u osób w podeszłym wieku.

Miano BFP jest zwykle niskie (1:1 do 1:8), choć zdarzają się wyjątki. Każdy dodatni wynik VDRL/RPR musi być weryfikowany testem krętkowym. Wykrycie przewlekłego BFP powinno skłonić do diagnostyki w kierunku chorób autoimmunologicznych, w szczególności tocznia rumieniowatego i zespołu antyfosfolipidowego, ponieważ BFP może je wyprzedzać nawet o kilka lat.

Kiła wrodzona

Kiła wrodzona (syphilis congenita) to zakażenie płodu Treponema pallidum przechodzącym przez łożysko, najczęściej po 16. tygodniu ciąży, choć możliwe jest zakażenie wcześniejsze. Ryzyko transmisji wertykalnej jest najwyższe w kile wczesnej (pierwszorzędowej i drugorzędowej) matki i może sięgać 70-100%. W kile późnej utajonej ryzyko spada do około 10%.

Kiła wrodzona może prowadzić do poronienia, porodu martwego, przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej oraz wielonarządowego zakażenia noworodka. Objawy kiły wrodzonej wczesnej (do 2. roku życia) obejmują wysypkę, hepatosplenomegalię, żółtaczkę, niedokrwistość, zapalenie kości i chrząstek oraz nieżyt nosa. Kiła wrodzona późna (powyżej 2. roku życia) objawia się triada Hutchinsona (zęby Hutchinsona, śródmiąższowe zapalenie rogówki, głuchota), deformacjami kostnymi i zmianami neurologicznymi.

Diagnostyka kiły wrodzonej opiera się na porównaniu miana VDRL/RPR matki i noworodka. Miano noworodka czterokrotnie wyższe niż matki przemawia za aktywnym zakażeniem wewnątrzmacicznym. Należy pamiętać, że bierne przenikanie przeciwciał IgG matczynych przez łożysko może powodować dodatnie wyniki testów krętkowych i niekrętkowych u noworodka nawet przy braku zakażenia. Przeciwciała bierne zanikają w ciągu 12-18 miesięcy. Test FTA-ABS IgM u noworodka (wykrywający przeciwciała wytwarzane przez sam płód, nieprzenikające przez łożysko) może pomóc w potwierdzeniu zakażenia, choć ma ograniczoną czułość.

Kiła w ciąży - badania przesiewowe

Badania serologiczne w kierunku kiły u kobiet w ciąży mają fundamentalne znaczenie dla profilaktyki kiły wrodzonej. W Polsce badanie VDRL/RPR jest obowiązkowym elementem panelu badań prenatalnych i zgodnie z rekomendacjami powinno być wykonane dwukrotnie w trakcie ciąży: w pierwszym trymestrze (przy pierwszej wizycie prenatalnej, do 10. tygodnia) oraz w trzecim trymestrze (między 33. a 37. tygodniem ciąży). U kobiet z grupy podwyższonego ryzyka (nowy partner seksualny, infekcje przenoszone drogą płciową w wywiadzie, pracownice seksualne, osoby używające narkotyków dożylnie) badanie powinno być powtórzone również przy porodzie.

Wczesne wykrycie i leczenie kiły u ciężarnej penicyliną benzatynową jest bardzo skuteczne w zapobieganiu transmisji na płód. Leczenie wdrożone do 4 tygodni przed porodem zapobiega kile wrodzonej w ponad 97% przypadków. W przypadku alergii na penicylinę u ciężarnej konieczne jest przeprowadzenie desensytyzacji, ponieważ żaden alternatywny antybiotyk nie gwarantuje skutecznego leczenia kiły u płodu.

Monitorowanie leczenia kiły

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie kiły opiera się na ilościowym oznaczaniu miana VDRL/RPR w regularnych odstępach czasu po zakończeniu terapii. Testy krętkowe nie są przydatne w monitorowaniu, ponieważ pozostają dodatnie dożywotnio niezależnie od skuteczności leczenia.

Kryteria skutecznego leczenia obejmują czterokrotny (dwurozcieńczeniowy) spadek miana VDRL/RPR w określonym czasie. Na przykład spadek miana z 1:32 do 1:8 lub z 1:16 do 1:4 uznaje się za odpowiedź serologiczną. Oczekiwany czas seroresponsu zależy od stadium kiły. W kile pierwszorzędowej i drugorzędowej czterokrotny spadek miana powinien nastąpić w ciągu 6-12 miesięcy po leczeniu. W kile wczesnej utajonej odpowiedź może trwać do 12-24 miesięcy. U pacjentów leczonych w późnym stadium kiły miano może spadać wolniej, a u części pozostaje niskie, ale wykrywalne (tzw. serofast state), co nie oznacza niepowodzenia leczenia.

Brak czterokrotnego spadku miana lub czterokrotny wzrost miana po leczeniu może wskazywać na niepowodzenie terapii, reinfekcję lub zbyt krótki okres obserwacji. W takiej sytuacji konieczna jest ponowna ocena kliniczna, ewentualne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (w celu wykluczenia neurosyfilisu) i ponowne leczenie.

Zalecany harmonogram kontrolnych oznaczeń VDRL/RPR to 1, 3, 6 i 12 miesięcy po leczeniu kiły wczesnej oraz 6, 12 i 24 miesiące po leczeniu kiły późnej. U pacjentów z koinfekcją HIV kontrole powinny być częstsze.

Przygotowanie do badania

Badanie VDRL/RPR wymaga pobrania próbki krwi żylnej. Nie jest wymagane bycie na czczo, choć niektóre laboratoria zalecają wykonanie badania rano. Przed badaniem nie trzeba odstawiać leków ani stosować specjalnej diety. Warto poinformować lekarza zlecającego o ewentualnej ciąży, chorobach autoimmunologicznych, niedawno przebytych infekcjach lub szczepieniach, ponieważ te czynniki mogą wpływać na interpretację wyniku. Wynik badania jest zwykle dostępny w ciągu 1-2 dni roboczych. W przypadku badania ilościowego (z mianem) czas oczekiwania może być nieco dłuższy.

W przypadku dodatniego wyniku badania przesiewowego lekarz zleci wykonanie testu potwierdzającego (krętkowego). Należy pamiętać, że wczesna kiła pierwszorzędowa (pierwsze 1-2 tygodnie od pojawienia się szankra) może dawać ujemne wyniki serologiczne z powodu okna serologicznego. Przy silnym podejrzeniu klinicznym konieczne jest powtórzenie badania po 2-4 tygodniach.

Kiła a koinfekcja HIV

Związek między kiłą a zakażeniem HIV jest klinicznie istotny i dwukierunkowy. Kiła, poprzez uszkodzenie bariery śluzówkowej, zwiększa 2-5-krotnie ryzyko nabycia HIV. Z kolei u osób zakażonych HIV przebieg kiły może być zmodyfikowany: obserwuje się częstsze występowanie atypowych objawów klinicznych, szybszą progresję do neurosyfilisu, wyższe miana reagin (i częstsze zjawisko prozone), możliwość opóźnionej serokonwersji oraz wolniejszą odpowiedź serologiczną na leczenie.

Dlatego u każdego pacjenta z nowo rozpoznaną kiłą należy wykonać badanie w kierunku HIV, a u osób nowo zdiagnozowanych z HIV powinno się przeprowadzić diagnostykę kiły. Diagnostyka i monitorowanie leczenia kiły u pacjentów z HIV wymagają ścisłej współpracy między wenerologiem a specjalistą chorób zakaźnych.

Kiedy skonsultować się z lekarzem

Konsultacja z lekarzem (wenerologiem, dermatologiem lub specjalistą chorób zakaźnych) jest bezwzględnie konieczna w przypadku uzyskania dodatniego wyniku VDRL/RPR, nawet przy braku objawów klinicznych. Lekarz oceni wynik w kontekście klinicznym, zleci badania potwierdzające i w razie konieczności wdroży leczenie. Kiła jest chorobą w pełni uleczalną antybiotykami, ale wymaga odpowiedniego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Nie należy samodzielnie interpretować wyników ani opóźniać wizyty lekarskiej. Warto pamiętać, że kiła jest chorobą zgłaszaną do Państwowej Inspekcji Sanitarnej (obowiązek epidemiologiczny), a wszyscy partnerzy seksualni osoby zakażonej powinni zostać zbadani i ewentualnie leczeni.

Powiązane badania

• CRP (białko C-reaktywne) - marker stanu zapalnego, może być podwyższone w aktywnej kile
• HIV - badanie zalecane u wszystkich pacjentów z rozpoznaną kiłą
• HBs-Ag - badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B, często zlecane łącznie z badaniami w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową
• Morfologia krwi - ocena ogólna, wykrywanie niedokrwistości towarzyszącej kile